文：码万祺
12月23日，北京市医保局、市人社局、市卫生健康委联合印发通知，对接国家新版药品目录和国家谈判药品，北京市医保目录增加297种药品。
12月25日，甘肃省医保局印发紧急通知，甘肃省医保局定于2019年12月31日24时进行药品目录系统切换，2020年1月1日以后全省定点医疗机构启用2019年版国家药品目录。
12月25日，四川省医保局发文，将2019年谈判药品纳入医保目录乙类范围。
12月25日，安徽省发布通知，97个国家谈判药品中未在安徽省挂网的药品，务必于2019年12月29日17:00前申报信息。
12月25日，湖北省发布通知，公示国谈药品申报结果挂网，涉及130个品规。
12月27日，江西省发布通知：纳入挂网采购的97个谈判药品，以“医保支付标准”为采购价格，全省各级公立医院通过江西省医药采购平台自主采购。
以上，距离2020年1月1日国谈药品进入医保目录乙类范围生效，时间已经很迫近了。试问将国谈药品的惠民红利充分释放给老百姓，统共分几步？大概是四步：各省纳入目录、各省挂网、各医院配备、各医生处方。
截至目前，仅有以上一些省份或完成、或启动了将国谈药品及时纳入医保目录乙类范围、省级挂网的工作。众所周知，国谈药品降价幅度大、惠民力度大、降价药企放量期望大、医院终端资金压力大，各省落地风险大。
一、每个国谈药品都有生死劫
12月18日，国家医保局、国家卫健委联合下发《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发﹝2019﹞73号），督促各省（区、市）药品集中采购机构在2019年12月底前将97个谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网。
通知要求，各地医保、卫生健康等部门要根据职责对谈判药品的配备、使用等方面提出具体要求，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。
国谈药品，把药价谈得太便宜了，比带量采购还便宜。如果国谈药品不能顺应患者需求放量，不能使临床需求满足患者需求，国谈不仅对不起降价药企，更对不起国谈药品背后的科技水平。
可是，国谈之后仅仅是挂网，国谈没有带量购买承诺啊。国谈在谈的时候是战略购买，在买和用的时候还是么？一沙一世界，一药一坎坷，我这么说国谈药品的放量前景，也觉得不为过。
以阿柏西普眼内注射溶液为例，进入医保的适应症包括治疗糖尿病性黄斑水肿（DME）和年龄相关性黄斑变性（nAMD）。正式列入国家医保目录的阿柏西普眼内注射溶液，国家医保每眼累计最多支付9支，第一年度最多支付5支。
使用阿柏西普眼内注射溶液治疗DME的推荐剂量为2mg，初始5个月连续每月注射一次（即5针），随后每两个月（8周）进行检查并注射。nAMD患者需要治疗的周期更长，治疗推荐剂量为2mg，初始3个月，连续每月注射一次。
这个药品在国谈结果公布的时候选择了价格保密，最近在某省份曝光出来的挂网价格是4100元每支。国谈能帮助杀价，并帮助患者分担一部分政策范围内报销比例，可以说是很厉害了。可是各地患者去哪享受红利，是现实问题。
是的，既然通知上已经明确，当地医保部门和医院自身，肯定不会以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比做理由限制国谈药品配备、使用。但是，从当地医保部门和医院角度出发，买不买、用不用国谈药品看能动性。
二、每个国谈药品都要预算保护
每个国谈药品，几乎都是比较贵的药品。在零加成背景下，使医院购买资金压力山大。尽管大幅降价了，这些药企肯定还是需要院内推广吧。药企院内营销策略转变是：一边按降低后的价格标准销售，一边合理压缩销售队伍，一边运用好政策支持放量的压力，一边适度做院内推广。
这样理解，可能更符合现阶段现实。从许多地方医保部门、医院按兵不动，也大致符合这种猜测，做院内推广需要一段时间去渗透。问题是：市场层面这种默契，对得起国谈一顿操作猛如虎么？要知道，本轮国谈是有药物经济学测算的，是做过放量模型假设的，这些努力不是废纸。
要把国谈药品的放量过程至少刻画成“类带量采购”，才对得起降价药企，更对得起改革目标。可困难是：一方面，医院真不愿意为国谈药品占用资金；另一方面，医院有理由因不熟悉国谈药品而甩手不干。到头来，仍然会使国谈组织者和患者傻眼。怎么办？需要国谈专家继续工作。
当初是怎么设想国谈药品的使用市场的？对国谈药品成功纳入医保以后，是怎样期待药品替代使用的？对于医院科室该不该配备，用什么标准监测？对于当地医保部门，建议凭什么原则、划分多少钱袋子来武装国谈药品的合理用药需求？省级和地市不想不做这些事，基层就没法干。
三、每个国谈药品都明确医院终端
仍以阿柏西普眼内注射溶液为例，我去查询河北省某地级市的医院眼科，在搜索引擎里首先冒出来一批莆田系或其他系的民营医院。再到该市卫健委网站也没有找到该市主要医院介绍。我设想通过先找权威医院科室，再问有没有配备该项药品的逻辑方法，因为信息不畅而就此破灭。
我们经常说医疗信息不对称，一般理解是医生与患者之间，患者因为不懂医药的知识结构和实践推理，处于信息弱势地位。但在政策红利释放面前，我看到除上述信息不对称以外，患者投医无门、投诉无门的窘困。当地医保部门、主要医院没有站到群众容易看得见的位置，是问题。
哪些医院有这种药呢？什么时候可以用上呢？有迫切需求的患者在等、在靠。怎么办？基本靠患者去问，假如医生说本院不配备并愿意告诉你哪儿有，患者再基本靠摸、靠找。我以为，这是降价药企不希望看到的，也是对继续国谈不利的，也会使医保篱笆扎不紧，使信息更不对称。
从12月18日发布的通知文件看，国家要求在明年对国谈药品的使用情况回头看，要有监测。我认为，这类监测必须结合明确的标准和范围。标准就是国谈药品的医保支付条件，要求临床诊断治疗必须实事求是，不做欺诈骗保。范围就是穿透当地医保部门统计层面，直达科室层面上。
四、每个国谈药品使用量都明明白白
11月28日，国家医保局、人社部联合发布《关于将2019年谈判药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（医保发﹝2019﹞65号），要求各省将谈判药品与常规准入药品于2020年1月1日起同步实施。各地不得将谈判药品调出目录，也不得调整限定支付范围。本次谈判确定了97个药品全国统一的支付标准。支付标准包括了基金和参保人员共同支付的全部费用，基金和参保人员分担比例由各统筹地区确定。
从医院和医生角度，用好国谈药品，如果想清楚了，就没什么可怕的。都是乙类药品，都有患者分担药费，都是时兴有效药，都能吸引病例。应该想办法监督、避免医生不给患者合理处方。
降价药企在国谈时扭捏，被国谈制度的顶层设计给矫正了。医院和医生在院线采购和临床处方时扭捏，也需要医改联动的多措并举来调教。医改在推进国谈药品使用上，应多听患者的吐槽。
从当地医保部门角度，有的地方正治理过度保障，有的地方医保基金赤字严峻，总体来说，都需要朝着保障清单过渡。城市之间，必然有差距。但各地不妨将国谈药品的用量和报销说明白。
只有说明白，改革中的这一套拳，才能打到各地去。医保部门在能发挥作用的范畴里，深入落实落细，做适度保障也应清晰、更要清白。抓住矛盾诉求，积极行动，为改革收网需更完善筹划。
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