但患者及时启动了沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，在逐渐加量的过程中，血压心率等保持稳定，心衰症状好转，未再住院治疗。
疫情期间，鼓励医疗机构和临床医生根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少心衰患者到医院就诊配药次数，保障心衰控制，更做好防疫措施。
应用ARNI患者，有何注意事项？
随着血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的问世，心衰治疗的“新金三角”正逐渐成型，ARNI+β受体阻滞剂+螺内酯的方案成为了更多长病程心衰、难治性心衰患者的更优选择。
PARADIGM-HF研究已提示，ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片比传统药物血管紧张素转换酶抑制剂
（ACEI）依那普利更有效，使心衰患者心血管死亡和心衰住院风险降低20%，心脏性猝死风险降低20%，因此此药物也成为了指南明确推荐、临床积极选用的药物。
在应用沙库巴曲缬沙坦钠片时，有几点需要注意的事项
注意滴定原则，通过逐渐加量，逐渐达到患者可耐受的最大剂量，以抑制神经内分泌激活，改善心室重构；
关注血压心率，但不拘泥于血压心率，因为随着心功能的改善，患者的血压可能上升，从而抵消缬沙坦加量所导致的血压下降效应；
用药后，应采用氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）而非脑钠肽（BNP）监测患者的心功能，以避免药物代谢对检测指标的影响；
长期坚持使用，以给患者带来持续获益。荟萃分析提示，使用沙库巴曲缬沙坦钠片3个月即可发现患者心脏重构改善的获益，获益可持续12个月。只有长期治疗、坚持治疗，才能降低患者的因心衰住院和死亡风险。
用了ARNI后，患者未再住院了病例（本病例由首都医科大学附属北京地坛医院徐文晶医生提供）。
病例资料
基本情况：
患者，女性，67岁，因“反复喘憋4年余，再发3天”于2015年10月入院。
既往史：
既往高血压30年，最高180/110 mmHg。永久性房颤、肺栓塞2年余，规律华法林治疗。高尿酸血症2年余。有高脂血症、甲状腺功能减退、反流性食管炎病史。
个人史：否认吸烟饮酒史。
体格检查：
血压90/70 mmHg、心率76次/分、颈静脉充盈、双肺少量湿啰音、房颤律，未及明显杂音、双下肢中度可凹性水肿、双侧对称。
辅助检查：
肺动脉计算机体层摄影血管造影（CTA）：右肺动脉上叶及下叶分支栓塞。
心超：弥漫性室壁运动减低，收缩功能明显受损，二尖瓣中量反流，肺动脉高压。
LVEF 38%。
图1. 入院心超检查
运动负荷和静息门控心肌显像示：LVEF静息36%、负荷33%。左心室腔扩大、心肌变薄、心肌不匀质改变，考虑扩张型心肌病可能性大。左室心肌外侧壁轻度缺血、左心功能严重受损。
心脏磁共振成像：左心扩大、左室壁运动减低、二尖瓣返流、左心室收缩功能减低。
图2. 入院心肌核磁检查
入院诊断：
扩张型心肌病、心功能不全、心功能Ⅲ级、永久性房颤、肺栓塞、高血压3级。
治疗经过及随访情况：
入院后经冠状动脉造影排除缺血性心肌病诊断，初始治疗方案如下，但患者仍有反复心衰发作，心超相关指标无明显好转，BNP持续升高（图3、4）。
表. 患者初始治疗方案
图3. 患者心超相关指标变化
图4.患者治疗方案及检验指标变化
治疗方案调整：
患者于2018年5月3日再次住院时，予以加用沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid，此后血压保持稳定（图5），NT-proBNP水平持续下降，由3633 ng/L降至2275 ng/L。
图5.患者血压及心率变化
病情转归：
2019年4月26门诊随访时，沙库巴曲缬沙坦钠片已加至100 mg bid，当时查体心肺无殊、下肢无水肿。患者自诉一般活动良好、无特殊不适。2018年5月至今未住院治疗。
刘迎午教授对本病例做出如下点评：“首先分析病因，患者有较多冠心病危险因素，如高血压、高脂血症等，因此心衰原因还是要首先考虑缺血，遗憾的是没有看到患者的心电图。但经过冠脉造影可以明确此心衰不是由冠状动脉疾病引起的，考虑是由于心肌炎后遗症、肺栓塞后肺动脉高压、二尖瓣返流等机械原因或炎性状态造成的心室重构，也可能为房颤所致心肌病、甲减所致心肌病。如果不能确定为以上原因，可以考虑为原发性心肌病。
但无论如何，目前慢性心衰的诊断是明确的，如果追踪患者2015年以前的病史（如未发病时的心脏超声），可能有助于明确病因。
治疗方面，患者按照指南应用了肾素血管紧张素系统阻断剂（RASI）+β受体阻滞剂+螺内酯，而且还接受改善心肌代谢的药物（曲美他嗪）和正规的抗凝治疗（华法林），但患者心功能情况日益恶化，LVEF从2015年的38%降到2018年的18%，且反复住院，这跟很多心衰患者的结局是相似的。
从后续的治疗看，可能因为血压偏低不得已停用了ACEI，在急性期还需要左西孟旦等药物来改善急性期症状，说明患者心功能情况未能得到稳定。
直到2018年5月，虽然患者血压偏低，但还是在密切监测血压的情况下开始加用沙库巴曲缬沙坦钠片，起始剂量较小，逐渐根据血压滴定剂量，住院期间收缩压在95~98 mmHg左右，患者基本可以耐受，此后逐渐将患者沙库巴曲缬沙坦钠片剂量加至100 mg bid，此时患者心功能情况未再恶化，同时减少了再住院次数，这跟PARADIGM研究的结果是一致的，也再次验证了ARNI会较ACEI能更进一步降低死亡率和再住院率。
似乎短期内患者应用沙库巴曲缬沙坦钠片比ACEI费用高一些，但实际上减少了患者的多次住院的需求，从治疗经济学方面来看是更合适的。
还要提醒大家的是，不要想当然地认为患者的血压不能接受ARNI治疗，而不去给患者处方ARNI或不调整ARNI的剂量，因为随着ARNI的使用，患者的心功能会有好转，心输出量会增加，此时患者的血压甚至不一定都会下降，相反可能还会有些上升，因此强调要“滴定”药物剂量。“
刘迎午教授对此病例还有一些建议：
应该提供患者的心电图，有时有一定的诊断价值。
患者应用的药物比较多，且年龄逐渐升高，即使规律应用华法林抗凝治疗，也难以维持稳定的国际标准化比值（INR）水平，建议使用新型口服抗凝药。
建议追踪病史，找到病因，不要只满足于“原发性心肌病”的诊断。
此后要注意随访，有必要继续上调ARNI的剂量，以最后达到指南推荐的剂量或患者能够耐受的最大剂量。
需要评估患者有无埋藏式心脏复律除颤器（ICD）指征，虽然ARNI治疗后能在一定程度上减少猝死发生风险，但仍需要评估，对于极高危患者，尤其有室速发作（需要二级预防）的患者，还是应该积极处理。
注意监测患者的肾功能和电解质，高尿酸血症、心衰患者肾功能可能存在一定程度的损害，这关系到药物使用和剂量调整。
疫情防控期间提醒您：注重心衰患者管理，由于心血管基础疾病的终末期是心衰，心衰患者心功能较差对新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用药，例如ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片更需要足量足疗程的应用。
国家医疗保障局指出，疫情期间，实施“长处方”报销政策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少病人到医疗机构就诊配药次数；对高血压、糖尿病等慢性病患者，经诊治医院医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。
点评专家
刘迎午 教授
医学博士，主任医师，医科大学及南开大学硕士生导师。
天津市第三中心医院心脏中心副主任，天津市医疗事故鉴定委员会专家组成员，天津医学会心血管病分会常务委员，天津医学会起搏电生理分会委员，中国医师协会天津分会常委，中国心脏康复学会天津分会常务委员，天津心脏学会副会长，天津心脏学会女性专业委员会副主任委员，天津医师协会高血压专业委员会常务委员，海峡两岸医学交流会心血管重症专业委员会副主任委员，天津医师协会胸痛中心专业委员会副主任委员，中国胸痛中心现场核查专家。参加了市局级课题十余项，发表论文数十篇，其中SCI收录7篇。
