文 / 山西省中医院内分泌科刘大文
编 / 班亚
【搜狐健康】根据中华医学会公布的全国糖尿病流行病学调查报告显示：中国糖尿病发病率以惊人的速度在发展，整体患病率已超过10%，患病人群从上世纪70年代的不到100万，发展到目前的仅城市糖尿病患者就达到了4100万。糖尿病已经成为继心血管、肿瘤之后的第三号杀手，是世界公共卫生难题之一。
临床中经常遇到这种情况，有朋友或患者拿着一张参差不齐（未规律监测）的血糖记录单给我看，或者微信上发给我，然后问我：刘大夫，麻烦看一下这血糖情况应该用什么降糖药？我不止一次的回答说：降血糖不能光看这么两次血糖，我需要知道的更多！到底需要知道什么呢？
1、年龄
根据年龄，首先会考虑患者糖尿病的类型，1型还是2型，1型患者大部分年龄较小，2型患者大部分年龄较大，1型只能用胰岛素，2型的话需要结合其他方面来决定选药。其次，有些药不适合儿童应用，有些育龄妇女需要问是否怀孕或备孕，用药也不一样。
2、病程
此问题主要针对2型糖尿病。病程短，可能患者胰岛功能不会太差，所以可以优先考虑口服药；病程长，可能患者胰岛功能就比较差，所以可能会首先考虑胰岛素。
3、体重
有些降糖药有减重效果，比如利拉鲁肽、阿卡波糖；有些药可能有增重效果，比如磺脲类药物、胰岛素；当然还有些药物对体重影响不大。所以根据患者胖瘦不同，药物的优先选择级别就不同。
4、饮食习惯
有些患者一天两顿饭，或进餐时间不规律，有些患者不喜欢吃主食，大多数患者是习惯以主食为主，在这些情况下，我们首先建议的是让患者规律的糖尿病饮食，如果有些习惯因为某些原因实在不好更改，那我们再来调整药物。比如以主食为主的，阿卡波糖会更合适一些，不吃主食的吃阿卡波糖效果就差一点；有些人自己控制不住食欲且体重较大的，利拉鲁肽更适合一些，等等。
5、运动
包括运动时间和运动强度。糖尿病患者建议一般运动时间放在餐后半小时到餐后2小时之间为宜，强度根据年龄和并发症的轻重而不同。患者能够通过运动控制餐后血糖的，我们就可以减少控制餐后血糖的药物，如果患者运动量过大的，我们就需要选择低血糖风险小的药物避免低血糖。也有一些患者不能活动，又是另一种情况。
6、工作
根据患者工作不同，可以推测患者血糖规律，比如出租车司机，高速公路收费员，或其他一些工作没规律或跟大部分工作规律不一样的职业，出于进餐时间不一样及低血糖风险要求不一样方面的考虑，药物的选择也不一样。
7、烟酒
原则上糖尿病患者最好戒烟戒酒，烟是导致糖尿病并发症最重要的危险因素之一，而饮酒会影响体内血糖波动，严重时导致严重低血糖而危及生命，特别是打着胰岛素喝酒，更容易出现致命低血糖。所以一定要建议患者戒烟戒酒，如果实在戒不掉，医生选药时也要注意规避风险。
8、合并症或并发症
有些药经肝脏代谢，所以严重肝脏疾病禁用；有些药经肾脏代谢，所以有了肾脏疾病慎用；有些药同时有降压效果和心血管保护作用，所以有高血压、心脏病的患者考虑首选。
9、胰岛功能
这一条需要患者查糖耐量及胰岛素释放、C肽释放试验。很多患者都做过这个试验，但需要注意的是，很多患者是在血糖很高的时候做的试验，这种情况下可能不能很好的反应真实的胰岛功能，只能给短期用药做个指导，最好等血糖稳定一段时间再复查胰岛功能。胰岛功能好的话药物选择性广一些，胰岛功能不好的话就不能选促泌剂，首先考虑胰岛素替代治疗。还有一部分人有高胰岛素血症，胰岛素抵抗，那我们首选的是改善胰岛素抵抗的药物如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物。
10、血糖规律
这是糖尿病个体化治疗最主要的参考依据之一。不同的患者个体因为生活饮食作息规律的不同、胰岛素自身分泌功能的不同、以及胰岛素敏感程度的不同等等，导致各个个体的血糖规律不一样，而看血糖规律需要患者记录血糖谱。每天只测餐前血糖不测餐后血糖，或只测餐后不看餐前，或今天测餐前明天测餐后，或每天自己抽查一两次血糖都不叫血糖谱，也看不出血糖规律来，不能指导临床用药。在调整血糖期间最好测量每日6-7次血糖（三餐前后+睡前）；血糖稳定后最好每周测1-2天6-7次血糖来监测血糖变化。
11、用药方式
不同的药物用药方式不一样，有口服药物，有注射药物；有的药物需要一日一次，有的药物需要一日三到四次，而有的药物一周一次；有的药物需要早晨起来用，有的需要晚上睡前用，有的需要餐前即刻服用，有的需要餐前半小时应用，有些药物还可以餐中服用。具体怎么选需要结合患者血糖规律、饮食情况、胰岛功能、药物不良反应等等来决定，最主要是适合患者，且患者接受。
12、药物的不良反应
二甲双胍可能会出现反酸烧心，所以本身有反流性食管炎或胃炎的患者需要慎重或选用肠溶片；阿卡波糖可能会出现腹胀，所以容易肚子胀的患者需要慎重选择，而有肠梗阻的人就不要考虑了；达格列净可能会容易出现泌尿系感染，所以平时喝水少，容易泌尿系感染的女性患者就要慎重考虑。等等。
13、合并用药
有些治疗其他疾病的药物可能会影响某些降糖药物作用，或降低降糖疗效或增加低血糖风险。而有些降糖药会影响其他药物的作用从而影响其他疾病的治疗。最常见的可能与降糖药物有相互作用的药物有：氢氯噻嗪、β肾上腺素受体阻断剂、地高辛、华法林、氯吡格雷、吉非罗齐、卡马西平、利福平等等。
14、费用
人无贵贱，但药物有。有些人经济困难，所以在给这类人选择药物时一定要跟患者讲清楚药物的优劣和价格，以及医生的建议，但最后需要让患者根据自己的经济情况选择，从而依从性高，否则患者住院时血糖调好了，出院后坚持不下来自己换药了，又有什么意义。
降血糖不是一两句话或者一两天能解决的，需要医患之间的沟通配合，同心协力。
