文献编译
神外前沿
神外前沿讯，TICH-2是探讨氨甲环酸在急性自发性脑出血中治疗价值的第一项大型国际随机对照试验，主要结果在2018年发表（Lancet. 2018 May 26; 391(10135): 2107–2115.）
近日，英国诺丁汉大学的Zhe Kang Law等对TICH-2研究中的参与者进行分析，评估头颅CT平扫影像中混合征、黑洞征、岛征和低密度征等对脑出血患者血肿扩大、临床预后及对氨甲环酸治疗效果的影响，该研究样本量较大，结果发表在2020年1月的Stroke杂志上。
[Ref: Law ZK, et al. [Stroke.] 2020 Jan;51(1):121-128. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.026128.]
研究背景
多达38%的脑出血患者在起病初期出现血肿扩大，既往研究提示头颅平扫CT上混合征、黑洞征、岛征和低密度征可预测急性脑出血的血肿扩大。
图1.典型头颅CT影像：混合征（左，白箭头），黑洞征（中，黑箭头），低密度征（粗箭头）和岛征（右，黑箭头显示多个小孤岛）
TICH-2（Tranexamic acid for IntraCerebral Hemorrhage-2）研究是一项前瞻性随机对照试验，探讨了氨甲环酸在急性脑出血中的疗效和安全性。在TICH-2试验中， 尽管氨甲环酸降低了血肿扩大的风险，但没有改善功能预后。本研究通过对TICH-2研究中的影像进行分析，探讨相关平扫头颅CT征象对脑出血血肿扩大和功能预后的预测价值。
研究方法
对TICH-2研究中受试者基线和24小时的头颅CT进行分析。血肿扩大定义为在24小时头颅CT血肿体积增加> 33％或> 6 mL。功能预后不良被定义为在90天时mRS 4-6。使用多变量logistic回归评估血肿扩大和不良功能预后的指标。
研究结果
在招募的2325名患者中，有2077名（89.3％）进行了有效的基线和24小时头颅CT检查。570名患者（27.4％）发生了血肿扩大，而1259名患者（54.6％）的功能预后不良。
在头颅CT平扫中各征象出现的比例为：混合征16.1％，黑洞征18.2％，岛征8.8％，低密度征30.2％。多因素分析提示 血肿扩大的独立预测因素有：混合征（aOR, 1.53 [95％CI, 1.16-2.03]; P = 0.003），黑洞征（aOR, 2.03 [1.34-3.08]; P = 0.001）和低密度征（aOR, 2.06 [1.48] -2.89]; P <0.001）
黑洞征（aOR, 1.52[1.10-2.11]; P = 0.012），低密度征（aOR, 1.37 [1.05-1.78]; P = 0.019）和岛征（aOR, 2.59 [1.21-5.55]; P = 0.014 ） 是功能预后不良的独立预测指标。
氨甲环酸降低了血肿扩大的风险（aOR, 0.77 [0.63-0.94]; P = 0.010），是否出现上述头颅CT平扫的征象与氨甲环酸是否减少血肿扩大、改善功能结局之间无显着相关。
图2. 氨甲环酸对血肿扩大的影响，根据CT征象进行分层
图3：氨甲环酸对90 天功能预后的影响，根据CT征象进行分层
研究结论
混合征，黑洞征和低密度征可预示血肿扩大，而黑洞征，低密度征和岛征提示功能预后不良。这些头颅CT征象并不能预测对氨甲环酸具有更好的治疗反应。
讨论
混合征，黑洞征，岛征和低密度征是文献广泛报道的预测脑出血扩大的CT征象。黑洞征与低密度症存在重叠，本文发现低密度比黑洞更敏感，但特异性更低。本研究中岛征并不能独立预测血肿扩大，这可能是因为岛征主要出现在较大血肿中，血肿量是一个重要的混杂因素，同时本研究中岛征的阳性率较低，病例数量可能不足以检测差异。
黑洞征，低密度征和岛征可独立预测功能预后不良。混合征可以独立预测血肿扩大，但是不能独立预测功能预后不良。这表明尽管血肿扩大会增加预后不良的风险，还有其他因素导致功能预后不良。这一发现与试验的主要结果相符，在TICH-2研究中，氨甲环酸显著降低血肿扩大、早期死亡（<7天）和严重的不良事件，但90天的功能预后并没有改善。
基线血肿体积可能是血肿扩大的最重要的CT标记，可在将来的脑出血止血研究中用于病例选择。
编译体会
TICH-2试验在12个国家124个医院开展，参与者按1：1分配到氨甲环酸组和安慰剂组，在脑出血发病8小时内开始治疗，试验中氨甲环酸用法为：负荷剂量氨甲环酸1g+生理盐水100ml，输注≥10min，维持剂量氨甲环酸1g+生理盐水250ml，输注8小时。用药后24小时复查头颅CT，脑出血体积评估采用半自动定量方法，通过ITK-SNAP软件中的user-guided three-dimensional active contour tool进行。
本文是在TICH-2研究的基础上，探讨预测脑出血血肿扩大的CT征象是否会影响氨甲环酸的治疗效果。混合征、黑洞征、岛征及低密度征在试验人群中出现比例并不高，在预测血肿扩大、不良临床预后方面特异性高，敏感性低，可能对于评估氨甲环酸治疗效果的敏感性不足。如何发现更敏感的预测指标？这些预测指标如何指导治疗？尚有很大的探讨空间。
本编译稿件由华山神经重症供稿，神外前沿编辑处理；
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